Die Abklärung des Mannes beginnt ebenfalls mit der Anamnese. Lagen Entzündungen, Mumps o.ä. vor? Die klinische Untersuchung wird in der Regel von einem Urologen ausgeführt. Hierbei werden Fehlbildungen und Krampfadern im Bereich der Genitalorgane, sowie die Größe und Beschaffenheit der Hoden untersucht. Abschließend ist eine mikroskopische Untersuchung der Samenflüssigkeit (Spermiogramm). Wichtig sind hier die absolute Spermienzahl, wie auch der Anteil der gut beweglichen Samenzellen sowie Anzahl fehlgebildeter Spermien..
Sollte ein völliges Fehlen von Samenzellen vorliegen, kann von einer Zeugungsunfähigkeit des Mannes ausgegangen werden. Bei sehr geringer Zellzahl, bei schlechter Beweglichkeit und beim Vorliegen von sehr vielen fehlgeformten Samenzellen sind Schwangerschaften trotzdem möglich. Die Wahrscheinlichkeit ist bei diesen Befunden zwar deutlich erniedrigt, aber nicht unmöglich.
Insgesamt soll die Diagnostik beim Mann kurz gehalten werden, da sich in der Mehrzahl der Fälle keine Behandlungsmöglichkeiten der Ursache ergeben.
Nicht vergessen darf man diese Umstände, bei denen eine sexuelle Dysfunktion oder Erektionstörungen vorliegen. Auch kann die „Samenabgabe“ zum psychischen Stress werden. Treten derartige Probleme auf oder sind sie bekannt, kann ein Fachmann immer hinzugezogen werden.
Untersuchungen bei der Frau: Zunächst sind Hinweise durch die Aufwachtemperatur zu erzielen. Nach mindestens fünfstündiger Schlafphase wird die Morgentemperatur vor dem Aufstehen gemessen und in ein Kurvenblatt eingetragen. Aus den Aufzeichnungen ergeben sich Informationen über die Länge des Zyklus und die Blutungsdauer. Ein Temperaturanstieg in Zyklusmitte kann den Eisprung anzeigen. Auch die Länge der Temperaturerhöhung ist ersichtlich. Die Sicherheit, daß bei Temperaturanstieg tatsächlich ein Eisprung vorgelegen hat, beträgt 70%.
Zuverlässigere Aussagen erreicht man durch Ultraschalluntersuchungen. Das Heranreifen des Eibläschens kann verfolgt werden. Der genaue Zeitpunkt des Eisprungs läßt sich durch Hormonuntersuchungen eingrenzen. Das für den Eisprung verantwortliche Hormon LH ist in Blut und Urin nachweisbar. Durch mehrere Untersuchungen pro Tag kann der Anstieg von LH und somit der ungefähre Zeitpunkt des Eisprungs festgestellt werden. Zusätzliche Auskünfte über die Qualität des Eisprungs erhält man durch Untersuchungen des Progesterons in der zweiten Zyklushälfte. Störfaktoren im weiblichen Menstruationszyklus können auf jeder Etage eintreten: So können das Prolaktin, die Schilddrüsenhormone, LH, FSH, die männlichen Geschlechtshormone, sowie die Hormone der Nebennierenrinde bestimmt werden, wenn die Zykluslänge länger als 35 Tage ist und der Arzt die Indikation für die Untersuchungen sieht.
Die Befunde dieser Basisuntersuchungen werden mit dem Ehepaar besprochen, hierbei wird auf die Behandlungsmöglichkeiten und die Risiken näher eingegangen. Im Einvernehmen mit dem Paar ist sodann eine Therapie zu beginnen oder eine weitere Abklärung anzuregen.
Ergibt sich aus all diesen Befunden kein erkennbarer Grund für eine ungewollte Kinderlosigkeit, so ist der nächste Schritt die Untersuchung der Eileiterdurchgängigkeit. Dies erfolgt mittels einer Bauchspiegelung ( Laparoskopie ) mit gleichzeitiger Eileiterdurchspülung. Diese Untersuchung wird in Narkose ausgeführt. Über einen kleinen Schnitt am Nabel wird eine Kanüle mit Kamera in den Bauchraum eingeführt, bevor 2-3 l CO2-Gas eingebracht wurden. Über einen zweiten kleinen Schnitt im Bereich der Schamhaargrenze können zusätzliche Geräte eingeführt werden. Dies ermöglicht eine bessere Betrachtung und erlaubt es, Verwachsungen zu lösen.
Um die Durchgängigkeit der Eileiter zu überprüfen, wird eine farbstoffhaltige Flüssigkeit in die Gebärmutter und Eileiter gespritzt. Die Bauchspiegelung erlaubt weiterhin Aussagen über die Beschaffenheit des inneren Genitales, zeitgleich können Verwachsungen sofort gelöst werden. In der gleichen Narkose kann zusätzliche eine Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) vorgenommen werden. Hierbei lassen sich kleine Muskelgeschwülste (Myome), Polypen und Verwachsungen diagnostizieren, die ebenfalls sofort entfernt werden können.
Insgesamt beträgt die Transportzeit der Eizelle vom Eierstock bis zur Gebärmutter ca. 80 Stunden. Daraufhin beginnt die Einnistung des Embryos in die Gebärmutter. Laufen alle diese Vorgänge in geordneter Weise ab, so ist eine Schwangerschaft erreicht.
Auf allen Ebenen dieser komplexen Vorgänge kann eine Störung vorliegen, die nicht zwingend krankhaft sein muß. Beim Platzen des Follikels muß nicht zwingend eine Eizelle freigesetzt werden. Ebenso kann es sein, daß eine Eizelle in die freie Bauchhöhle fällt, und dadurch in diesem Zyklus eine Schwangerschaft nicht möglich ist. Wenn Samenzellen den Eileiter nicht erreichen, tritt ebenfalls keine Schwangerschaft ein. Ein möglicher Grund hierfür ist, daß der Geschlechtsverkehr nicht zum richtigen Zeitpunkt stattfindet.
Das sind natürlich keine krankhaften Zustände; das Rat suchende Paar muß über die Grundlagen der Fortpflanzung informiert werden, deshalb gehören diese Informationen an den Anfang der Beratung.
Das oberste Prinzip heißt, die Methode zu wählen, die die Störungen am Erfolg versprechendsten zur Zufriedenheit des Paares behandelt. Weiterhin muß das Verfahren gewählt werden, das am wenigsten physisch wie auch psychisch belastet.
Im Nachfolgenden werden ausgewählte Behandlungsverfahren dargestellt.
Überwachung des Zyklus (Zyklusmonitoring)
Das sogenannte Zyklusmonitoring bestimmt den Zeitpunkt des Eisprungs möglichst genau. Die Methode ist über einen längeren Zeitraum nur anzuwenden, wenn man weiß, ob die Eileiter durchgängig sind, und sich Samenzellen und Eizelle auf normalem Weg treffen können. Durch Ultraschalluntersuchungen läßt sich dabei feststellen, auf welchem Eierstock sich ein Eibläschen bildet und wie groß dieser Follikel ist. Bei einem am 13,. Tag zu erwartenden Eisprung startet man am 11. Zyklustag. Weiterhin können Blut oder Urinuntersuchungen durchgeführt werden. Über den Anstieg des Hormons LH läßt sich auf Stunden genau festlegen, wann der Eisprung zu erwarten ist.
Nachdem diese Diagnostik abgeschlossen ist, empfiehlt der Arzt, ob der Geschlechtverkehr oder ein anderes Verfahren angeschlossen wird. Eine zu starke Belastung auf einen Zeitpunkt ( Verkehr auf Befehl ) ist oft belastend. Deshalb wird man dem Ehepaar nur die günstigsten Tage für eine Empfängnis mitteilen. Ob danach die Eizelle in den Eileiter gelangt und ob die Samenzellen zu einer Befruchtung führen, läßt sich nicht voraussagen. Ebenso wenig ist vorab zu klären, ob eine eventuelle befruchtete Eizelle in die Gebärmutter gelangt und dort zur Schwangerschaft führt.
Wie bei allen Verfahren der Sterilitätsbehandlung hängen die Chancen maßgeblich vom Alter der Frau und auch von der Kinderwunschdauer ab. Bei aller Vorsicht kann man vom Zyklusmonitoring eine Erfolgschance von 5-10% pro Zyklus erwarten.
Insemination
Unter Insemination versteht man das Einbringen von Samenzellen in die Gebärmutter und/oder Eileiter. Dieses Verfahren wird angewandt, wenn eine Störung der Samenproduktion vorliegt, die es unwahrscheinlich erscheinen läßt, daß Samenzellen in ausreichender Zahl auf normalem Wege in die Eileiter gelangen.
Zum Zeitpunkt des Eisprungs hin werden die Samenzellen über einen kleinen Katheter in die Gebärmutter eingebracht.
Dieses Verfahren ist für die Patientin körperlich kaum belastend. Das Auftreten von Entzündungen nach dieser Behandlung ist selten. Inseminationen sind nicht schmerzhaft. Nach der Insemination muss keine Ruhephase eingehalten werden. Für die Insemination wird der Samen nicht in der Form wie er gewonnen wird (Nativsperma) verwendet, sondern einer Vorbehandlung unterzogen. Im Volksmund werden diese Trennverfahren als Samenwaschung bezeichnet. Natürlicherweise befinden sich die Samenfäden (Spermien) in der Samenflüssigkeit.
Das Ziel der Aufbereitungstechniken ist das Trennen von Samenzellen und Samenflüssigkeit. Deshalb wird das Nativsperma zuerst zentrifugiert und die Samenflüssigkeit soweit wie möglich abgetrennt. Danach wird Zellkulturmedium zugegeben, dies enthält unter anderem auch Antibiotika. In einem Kulturschrank wird dann die Probe bei Körpertemperatur aufbewahrt (37° C), um den sogenannten Swim-up durchzuführen. Die Samenzellen gelangen durch Eigenbeweglichkeit in den oberen Teil der Kulturflüssigkeit und können dann für die Insemination herangezogen werden. Nicht bewegliche Samenzellen bleiben im unteren Teil des Kulturgefässes liegen. Durch diese Spermawaschung erreicht man, dass man für die Insemination die beweglichen Spermien ohne Zusätze von Samenflüssigkeit zur Verfügung hat.
Diese Methode ist nur eine Art der Samenaufbereitung. Es ist am jeweiligen Samenbefund zu entscheiden welche Aufbereitungsmethode verwandt wird. Die Erfolgsaussichten einer intrauterinen Insemination richten sich nach dem jeweiligen Samenbefund. Das Vorhandensein von 20 Millionen Samenzellen pro ml Samenflüssigkeit, eine Beweglichkeit von mehr als 30% der Samenzellen und das Vorliegen von mehr als 30% normal geformten Spermien wird als Normalbefund angesehen. Sind weniger als 10 Millionen Samenzellen pro ml nachweisbar, von denen weniger als 30% beweglich sind, und wiederum weniger als 30% normal geformt sind, ist eine deutliche Einschränkung der Zeugungsfähigkeit zu erwarten. Trotzdem treten auch bei derartigen Befunden Spontanschwangerschaften auf. Die Wahrscheinlichkeit hierfür liegt jedoch unter 10 bzw. 5%.
Stimulationsbehandlung
Bei Fehlen des Eisprungs oder bei nicht ausreichend stabilem Eisprung durch eine Gelbkörperschwäche zum Beispiel, kommen Medikamente zum Einsatz, die den Eisprung fördern. Diese Medikamente gibt es in Tabletten- oder Spritzenform.
Clomifen
Von allen in Tablettenform erhältlichen Medikamenten ist Clomifen am wirksamsten. Über einen Anstieg von FSH und LH im Blut wird ein Wachsen der Eiblässchen angeregt. Je nach Dosierung und Gegebenheiten bei der Patientin kommen 1 bis 4 Eiblässchen zur Reifung. Überstimulationen sind selten. (weniger als 5% )
Mit der niedrigen Dosierung von einer Tablette pro Tag auf 5 aufeinander folgenden Tagen ( häufig Beginn der Behandlung am 5. Zyklustag) lässt sich in 70-80 % der Fälle eine ausreichende Eiblässchenreifung und danach auch ein Eisprung erzielen. Erfolgsaussichten liegen zwischen 5 und 10 %. Durch die Ultraschallüberwachung kann die Zahl und die Größe der heranreifenden Eiblässchen festgelegt werden. Der ungefähre Zeitpunkt des Eisprungs kann bestimmt werden. Ca. 75% der nach Clomifenstimulation auftretenden Schwangerschaften werden innerhalb der ersten 3 Behandlungszyklen erreicht. Maximale Anwendungsdauer von Clomifen ist 6 Zyklen.
Stimulation mit Spritzenpräparaten (Gonadotropine)
Diese Arzneimittel enthalten entweder nur FSH oder eine Kombination von LH und FSH. Diese beiden Hormone und speziell hier das Follikel stimulierende Hormon ( FSH ) regulieren auch normalerweise die Entwicklung der Eibläschen im Eierstock. (Siehe Punkt 2. Zyklus und Befruchtung). Die Gonadotropine werden meist täglich als Spritze gegeben. Sie führen zur Ausbildung von Eibläschen im Eierstock. Im Vergleich zu Clomifen entstehen in aller Regel mehr Eibläschen. Das Ansprechen der Eierstöcke ist von Frau zu Frau unterschiedlich und von vornherein nicht voraussehbar. Bei Behandlungen mit diesen Arzneimitteln werden das Follikelwachstum und auch die Zahl der Eibläschen durch Ultraschall überwacht. Hormonbestimmungen (vorwiegend Östrogen und auch Progesteron) können erfolgen, müssen aber nicht.
Ab dem 3. Zyklustag werden 1 bis 2 Ampullen des gewählten Präparates gespritzt. Diese Behandlung wird an den darauf folgenden Tagen wiederholt. Die Dosierung richtet sich nach Alter und Körpergewicht der Frau sowie nach dem Ansprechen der Eierstöcke. Eine erneute Ultraschalluntersuchung in dieser frühen Phase der Stimulationsbehandlung ist nicht erforderlich. Blutabnahmen zur Bestimmung der Östrogene oder anderer Hormone können erfolgen. Die Spritzen können auch von der Patientin selbst verabreicht werden. Nach 5 bis 7 Tagen ist sodann eine erneute Ultraschalluntersuchung vorgesehen. Bei einer ausreichenden Größe der Eibläschen (16-20 mm) kann dann durch die Gabe eines HCG- Präparates der Eisprung ausgelöst werden.
Diese Eisprung auslösende Spritze ist keine grundsätzliche Voraussetzung. Wie bereits beschrieben, kann durch die Messung des LH im Blut oder im Urin der Zeitpunkt des Eisprungs eingegrenzt werden. Auf Grund dieser Daten werden sodann die Tage empfohlen, welche für den Geschlechtsverkehr am erfolgreichsten erscheinen. Bilden sich zu viele Eibläschen muss wegen der Gefahr einer Überstimulation vom Geschlechtsverkehr abgeraten werden.
Die Erfolgsrate pro Behandlungszyklus liegt bei ca. 15%. Das Risiko von Mehrlingsschwangerschaften ist im Schnitt 10-20% höher als nach Clomifenstimulation. Prinzipiell kann man diese Arzneimitteltherapie zusätzlich mit der intrauterinen Inseminationsbehandlung verbinden.
Bevor auf höherwertige Behandlungsverfahren übergegangen wird, ist der tubare Faktor abzuklären. Das heißt, dass per Bauchspiegelung ein Eileiterverschluss ausgeschlossen bzw. festgestellt werden sollte.
Extracorporale Befruchtung
IVF (In Vitro Fertilisation) und Embryotransfer
Medizinische Gründe für diese Behandlung (Indikationen):
Ablauf der Behandlung
Nach einer gründlichen Vordiagnostik, bei der Störungen der Hormone korrigiert wurden, sowie Schmerzzustände, Entzündungen und Zysten der Eierstöcke weitgehend durch Ultraschalluntersuchungen ausgeschlossen werden konnten, wird der Behandlungsplan wie bei einer Spritzenbehandlung festgelegt. Auch hier werden ab dem ca. 3. Zyklustag 2 oder mehr Ampullen FSH bzw. HMG gespritzt. Um einen ungewollten und unkontrollierten Eisprung vorzubeugen, verwendet man zusätzlich Medikamente ( GnRH –Analoga oder Antagonisten), die den Anstieg der körpereigenen Hormone ( LH ) und damit den Eisprung verhindern. Die Medikamente gibt es als täglich mehrfach zu verwendendes Nasenspray oder als einmal pro Tag zu verabreichende Spritze.
Ab ca. dem 10. Zyklustag wird durch die Ultraschalluntersuchung die Zahl und das Wachstum der Eibläschen überwacht. Bei ausreichender Zahl und Größe derer (über 18mm) kann durch die Gabe eines HCG- Präparates der Eisprung ausgelöst werden. 32-36 Stunden nach der Eisprungsauslösenden Spritze erfolgt die Eizellentnahme über die Vaginalpunktion. (mittels einer Nadel ). Über ein Schlauchsystem wird die Follikelflüssigkeit mit Eizelle aus dem Eierstock abgesaugt.
Nachdem die Follikelflüssigkeit durch die Punktion gewonnen wurde, wird im Labor unter dem Mikroskop die Eizellsuche begonnen. Nach Auffinden der Eizelle wird deren Reifegrad beurteilt und in ein spezielles Kulturgefäß überführt. Dieses enthält Zellkulturmedium unter anderem auch Antibiotika. Je nach Reifegrad erfolgt die Zugabe von Samenzellen 2-6 Std. nach der Punktion. Ca. 18 Std. nach der Insemination können die Eizellen auf Befruchtungsvorgänge untersucht werden. Es sind so genannte 2 Vorkerne zu sehen. Nach ungefähr 24 Std. ist die erste Zellteilung abgeschlossen. Bei erneuter Zellteilung entsteht sodann aus dem Zweizellembryo der Vierzellembryo und später der Achtzellembryo usw.
Die Rückgabe der Embryonen ( Embryotransfer ) in die Gebärmutter kann im Zwei- bis Achtzellstadium erfolgen, d.h. nach 2-3 tägiger Kultur außerhalb des Körpers. Es müssen sämtliche Embryonen in die Gebärmutter eingebracht werden ( nach dem Embryonenschutzgesetz dürfen bis zu 3 Embryonen pro Behandlungszyklus transferiert werden ).
Eine Weitergabe von Embryonen an behandelnde Ärzte zu Forschungszwecken oder auch für Leihmutterschaft ist nicht erlaubt. Weiterhin ist das Tieffrieren von geteilten Zellen nicht zulässig. Es wird nicht jede Eizelle befruchtet und auch nicht jede befruchtete Eizelle entwickelt sich zu einem Zweizellembryo. So wird sich auch nicht jeder in die Gebärmutter übertragene Embryo dort einnisten, dennoch muss klar sein, dass bei Rückgabe von 3 Embryonen auch eine Drillingsschwangerschaft entstehen kann.
Ergebnisse der extracorporalen Befruchtung
In 20-30% der Fälle kann nach Embryonentransfer eine Schwangerschaft erreicht werden. Das heißt, dass bei jedem 4.bis 5. Embryotransfer eine Schwangerschaft entsteht. Eine Frau, bei der die Zellteilung regelhaft ist und bei der immer Embryonen in die Gebärmutter zurückgebracht werden können, hat pro durchgeführter In Vitro Fertilisation demnach eine Chance von 25 bis 35% schwanger zu werden. 20 bis 25% der erreichten Schwangerschaf en enden als Fehlgeburt, 4% sind Eileiterschwangerschaften.
Tritt also nach der IVF- Behandlung keine Schwangerschaft ein, so kann man auf Reservezellen zurückgreifen . Dies sind die überzähligen Eizellen, die nach stattgehabter Befruchtung ( im Vorkernstadium ) tiefgefroren wurden. Diese Reservezellen können nach Auftauen in einem nachfolgenden Monat in die Gebärmutter eingebracht werden. Dabei ist eine erneute Stimulation und Punktion der Follikel nicht notwendig. ,
Abschließende Bemerkungen
Eine generelle Altersgrenze sollte nicht eingehalten werden, dennoch muss darauf hingewiesen werden, dass die Schwangerschaftschancen bei einer 39 Jahre alten Frau niedriger liegen als bei einer vergleichbaren 34-jährigen Patientin.
Die Zahl der Fehlgeburten nimmt mit dem Alter der Frau zu. Wird dies so vom Paar akzeptiert, gibt es keine Gründe die IVF- Behandlung nur bei Frauen unter 38 Jahren durchzuführen. Bei Frauen, die das 40. Lebensjahr vollendet haben ist keine Kassenbeteiligung für die Kosten der IVF- Therapie vorgesehen. Die gleiche Situation bietet sich bei Frauen nach Eileiterunterbindung ( Sterilisation ).
Nimmt man generell alle Patienten so ergibt sich pro IVF- Zyklus eine Chance auf eine Geburt von 21% (24% pro Transfer ).
Die unter 38- jährigen haben eine 25% Chance pro Zyklus bzw. 27% pro Transfer.
Mikroinsemination
Die menschliche Eizelle wird unter anderem von Ernährungszellen (Granulosazellen) umgeben. Unzureichend bewegliche Samenzellen können bereits diese Schicht nicht durchdringen und erreichen somit die Eizelle nicht. Die Zonar Pellucida ist eine feste Schicht aus Eiweiß und Zuckerverbindungen, die die Eizelle umgibt. Gut bewegliche Samenzellen können diese äußere Schicht durchdringen. Es ist bekannt, dass bei Männern, bei denen ein sogenanntes eingeschränktes Spermiogramm ( verminderte Zahl, reduzierte bis aufgehobene Beweglichkeit, Vermehrung fehlgeformter Zellen ) vorliegt , die Wahrscheinlichkeit reduziert ist, dass der komplexe Befruchtungsvorgang mit Durchdringen der Zona Pelluzida etc. abläuft.
Es ist möglich, dass über das direkte Einbringen einer Samenzelle in das Innere der Eizelle eine Befruchtung herbeigeführt wird. Diese ICSI- Technik ( intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion ) ist mittlerweile weltweit verbreitet. Man kann mit ganz wenigen und sogar mit unbeweglichen Samenzellen eine Befruchtung von Eizellen und später eine Schwangerschaft herbeiführen.
Die Stimulationsbehandlung für die Mikroinsemination, die Eizellgewinnung und auch der Embryofransfer in die Gebärmutter entsprechen der bei der klassischen IVF – Therapie (In Vitro Fertilisation ). Gelingt es 2 oder 3 Embryonen in die Gebärmutter zu überführen, so ist mit einer Schwangerschaftsrate pro Versuch von ca. 25% oder mehr zu rechnen (siehe Erfolge bei der IVF- Therapie ). Sollten im Spermiogramm überhaupt keine Spermien gefunden worden sein, so kann über die direkte Gewinnung von Samenzellen aus dem Nebenhoden ( Mesa ) oder dem Hoden ( Tese ) den Patienten durch die Spermieninjektion ( ICS ) zu eigenen Kindern verholfen werden.
Die Stimulationsbehandlungen können in der Praxis durchgeführt werden, die Insemination bzw. die extracorporale Befruchtung ( IVF / ET ) sowie auch die Mikroinsemination ( ICS ) sind Verfahren, die an einem Reproduktionsmedizinischen Zentrum durchgeführt werden müssen.
